| Düzenleme Tarih : |
|
Düzenleme Saati |
|
| Kaza Tarih : |
|
Kaza Saati |
|
| Kazazede Çalışma Saati |
|
Kaza Anında Kişi |
|
| Kazazede Adı Soyadı |
|
Kazazede T.C |
|
| Kazazede Ünvan |
|
Kazazede Çalıştığı Bölüm |
|
| Kazazade Çalıştığı Bölüm Telefon |
|
Kazanın Meydana Geldiği Bölüm |
|
| Kazazade Yaşı |
|
Kazazede Cinsiyet |
|
| Meslekte Toplam Çalışma Yılı |
|
İşte Toplam Çalışma Saati |
|
| Kazazade Yaralanma Şekli |
|
Kazazade Öğrenim Durumu |
|
| Kaza Anında Yapılan İş |
|
Yaralanan Uzuv/uzuvlar |
|
| Tedavi İçin Müracaat Ettiği Bölüm/Bölümler |
|
Kazadan Sonra Ne Yaptı ? |
|
| Tedavi İçin Müracaat Ettiği Doktor |
|
Doktorun Verdiği Karar |
|
| Kaza Anında Toplam Kişi |
|
Kaza Anında Zarar Gören Kişi |
|
| Kaza Anında Zarar Görmeyen Kişiler |
|
Kaza Anında Ölen Kişi Sayısı |
|
| Kaza Anında Yaralanan Kişiler |
|
Kaza Anında Ölen Kişi Sayısı |
|
| Kaza Sonucu Kişi |
|
Kaza Sonucu Kişi |
|
| Kazazede Yaşıyor mu? |
|
Kazayı Gören |
|
| Kaza Sonucu Rapor Aldıysa Gün Sayısı |
|
Kaza Sonucu Hastanede Yattıysa Gün Sayısı |
|
| Şahit Adı Soyadı |
|
Yakını Adres |
|
| Şahit Telefon |
|
Yakını Adı Soyadı |
|
| Şahit Adres |
|
Yakını Telefon |
|
| Formu Dolduran Adı Soyadı |
|
Kazazede Medeni Durum |
|
| Kaza Sebebini ve Olayı Açıklayınız
|
|
